弁護士山中理司の交通事故相談ＨＰ（大阪）

１　日本の医療保険制度の特徴等
(1)　日本の医療保険制度の特徴は，以下の３点に集約されています（厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した「保険診療の理解のために【以下】（平成３０年度）」９頁参照）。 (2)　全国健康保険協会の「医療計画と地域医療構想に関する基礎的ハンドブック」（２０１５年３月）末尾１頁には，以下の記載があります。
   国民皆保険制度をとるわが国では、「医療提供体制」、「医療保険制度」を両輪とする医療制度が構築されています。厚生労働省内の分担としては、主に医療提供体制については医政局が、医療保険制度については保険局の担当となっています。

   このうち「医療提供体制」については、医療従事者を扱った「人的規制」や、医療機関を扱った「施設規制」によるコントロールが行われています。「医療保険制度」については、「自己負担・保険による負担・公費負担をどのように組み合わせて医療費を負担するか」という視点や、「どのような医療を診療報酬等によって高く評価し、社会に広めてゆくか」という視点での制度構築が行われています。

２　保険医療機関及び保険医療養担当規則
(1)　保険医療機関において診療に従事する保険医は，厚生労働省令で定めることろにより，健康保険の診療に当たらなければなりません（健康保険法７２条）。
   保険医療機関は，従事する保険医に厚生労働省令で定めるところにより，診察に当たらせるほか，厚生労働省令で定めるところにより療養の給付を担当しなければなりません（健康保険法７０条）。
   療養の給付に関する費用の額は，厚生労働大臣が定めるところにより算定される（健康保険法７６条２項）のであって，保険医療機関は，療養の給付に要する費用の額から被保険者が支払う一部負担金を除いた額を保険者に請求します（健康保険法７６条１項）。
(2)　ここでいう厚生労働省令は，保険医療機関及び保険医療養担当規則であり，保険診療を行うに当たって保険医療機関と保険医が遵守すべき基本的事項を定めています。

３　保険診療として診療報酬が支払われるための条件
   以下の条件を満たさなければなりません（厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した「保険診療の理解のために【以下】（平成３０年度）」７頁参照）。

①　保険医が
②　保険医療機関において
③　健康保険法，医師法，医療法，医薬品医療機器等法の各種関係法令の規定を遵守し，
④　保険医療機関及び保険医療養担当規則の規定を遵守し，
⑤　医学的に妥当適切な診療を行い，
⑥　診療報酬点数表に定められたとおりに請求を行っていること

４　保険診療の具体的な仕組み
   患者は，保険医療機関の窓口で一部負担金を支払い，残りの費用については，保険者から審査支払機関を通じ，保険医療機関に支払われることとなります。

   この仕組は健康保険法その他の医療保険各法に規定されており，それらの規定に同意した保険医療機関等が自由意思で参加することにより実施されています。これが，保険診療が「保険者と保険医療機関との間で交わされた公法上の契約に基づく”契約診療”」と称されるゆえんです（厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した「保険診療の理解のために【以下】（平成３０年度）」１０頁参照）。

５　医療計画及び基準病床制度
(1)   厚生労働省HPの「医療計画」には，平成２５年度から実施されている第６次医療計画，平成３０年度から実施されている第７次医療計画等が記載されています。
   また，都道府県医療計画の掲載ページへのリンクもあります。
(2)　厚生労働省HPに「基準病床制度における病床の開設許可等について」が載っています。

医師である保険医の診療の具体的方針は、前十二条の規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。
一　診察

イ　診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。
ロ　診察を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。ただし、緊急やむを得ない場合については、この限りではない。

ニ　往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。

ホ　各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。

ヘ　ホによるほか、各種の検査は、研究の目的をもつて行つてはならない。ただし、治験に係る検査については、この限りでない。

イ　投薬は、必要があると認められる場合に行う。

ロ　治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与する。

ハ　同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。

ニ　投薬を行うに当たつては、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第十四条の四第一項各号に掲げる医薬品（以下「新医薬品等」という。）とその有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一性を有する医薬品として、同法第十四条又は第十九条の二の規定による製造販売の承認（以下「承認」という。）がなされたもの（ただし、同法第十四条の四第一項第二号に掲げる医薬品並びに新医薬品等に係る承認を受けている者が、当該承認に係る医薬品と有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一であつてその形状、有効成分の含量又は有効成分以外の成分若しくはその含量が異なる医薬品に係る承認を受けている場合における当該医薬品を除く。）（以下「後発医薬品」という。）の使用を考慮するとともに、患者に後発医薬品を選択する機会を提供すること等患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応に努めなければならない。

○厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した「保険診療の理解のために【以下】（平成３０年度）」５４頁の「１　指導・監査について」は以下のとおりです。

(1)   指導について

   保険診療の質的向上と適正化を目的として行われるものであり、保険医療機関、保険医として指定、登録されたすべてが対象となり得る。

   指導には、集団指導、集団的個別指導及び個別指導がある。

   個別指導のうち、厚生労働省・地方厚生(支)局・都道府県が共同して行うものを共同指導といい、特に大学附属病院、臨床研修病院等を対象として行うものを特定共同指導という。

診療内容及び診療報酬請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足る理由があるときに行われる。

監査後の行政上の措置として、保険医療機関、保険医の「取消 ｣、「戒告」、「注意」がある。

   また、本来、「取消」を行うべき事例であるが、すでに保険医療機関が廃止され、又は保険医が登録抹消している等の場合には、「取消相当」という扱いとし、「取消」と同等に取扱われる。

   なお、不正請求の例としては次のようなものがある。

①   架空請求
   実際に診療を行っていない者につき診療をしたごとく請 求すること。診療が継続している者であっても当該診療月に診療行為がないにもかかわらず請求を行った場合、当該診療月分については架空請求となる。

②   付増請求
    診療行為の回数(日数)、数量、内容等を実際に行ったものより多く請求すること。

③   振替請求
    実際に行った診療内容を保険点数の高い他の診療内容に振替えて請求すること。

④   二重請求
   自費診療で行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求すること。

ａ 医師数、看護師等数の標欠

ｂ 定数超過入院

ｃ 非保険医の診療、業務上の傷病についての診療に関して請求すること

ｄ 保険医療機関以外の場所での診療に関して請求すること

ｅ 保険請求できない診療行為(押し掛け往診、健康診断、無診察投薬、自己診療等 )等に関して請求すること。

   取消処分となった場合、原則 5 年間は再指定・再登録は行わないこととなっている。