弁護士山中理司の交通事故相談ＨＰ（大阪）

第１　　　総論
第２の１　健康保険の診療費算定基準
第２の２　交通事故の治療でも健康保険を利用できること
第２の３　医療現場から指摘されている健康保険の使用に係る問題
第２の４　交通事故診療における健康保険の使用率
第３　　　労災保険の診療費算定基準
第４の１　自賠責保険診療費算定基準
第４の２　自賠責保険診療費算定基準に関する経緯
第５　　　純粋な自由診療の診療費算定基準

＊１　交通事故トラブル解決ガイドHPに「自賠責診療費算定基準（自賠責診療報酬基準）とは」が載っています。
＊２　大阪府保険医協会HPに「No.31 自賠責の請求について」が載っています。
＊３　国立国会図書館HPのレファレンス平成２７年３月号に「混合診療をめぐる論点と経緯」が載っています。
＊４　５年目からの医療業務HPに「労災と自賠責のレセプト作成時の違いをわかりやすい様にまとめました」が載っています。

１　交通事故の診療費算定基準としては，以下の４つの基準があります。
①　健康保険の診療費算定基準
②　労災保険の診療費算定基準
③　自賠責保険の診療費算定基準
④　純粋な自由診療の診療費算定基準

２　診療報酬の単価についておおざっぱに比較すると，健康保険の基準を１とした場合，労災保険の基準が１．２ぐらいであり，自賠責保険の基準が１．４４ぐらいであり，純粋な自由診療の基準が通常，２．０ぐらいです。

３　交通事故において加害者側の任意保険会社が医療費の立替払いをする場合，自賠責保険の診療費算定基準又は純粋な自由診療の診療費算定基準が適用されることとなります。

１(1)　公的医療保険制度における医療サービスでは，診療報酬と呼ばれる公定価格の制度が導入されています。
   そして，診療報酬の価格は，細分化された医療行為ごとの点数に，１点１０円をかけることで計算されます。
(2)　公的医療保険としては，国民健康保険，健康保険等があります。

２(1)　細分化された医療行為ごとの点数を定める診療報酬点数表には，以下の４種類があります。
①　医科診療報酬点数表
②　歯科診療報酬点数表
③　調剤報酬点数表
④　診断群分類点数表
(2)　 一般の病院の場合，出来高払いで診療報酬を計算していますから，医科診療報酬点数表及び歯科診療報酬点数表を使っています。
   また，保険薬局の場合，調剤報酬点数表を使っています。

３　患者としては，医療費の内容が分かる領収書及び医療費明細書（無償で交付してもらえることにつき保険医療機関及び保険医療養担当規則５条の２）を見れば，どのような医療行為について，どれだけの点数が付いているか（＝どれだけのお金がかかったか）が分かります。

４(1)　レセプトとは，医科及び歯科の診療報酬明細書，薬局の調剤報酬明細書等のことです。
(2)　保険医療機関は，被保険者ごとに月単位でレセプトを作成し，国民健康保険及び後期高齢者医療保険制度の被保険者については都道府県ごとに設置されている国民健康保険団体連合会に，社会保険の被保険者の場合，社会保険診療報酬支払基金にレセプトを提出します。
   そして，それぞれの機関での審査を経由して最終的に保険者にレセプトが送付された上で，保険者から自己負担部分を除いた診療報酬が保険医療機関に支払われます。 
(3)　保険診療の請求の注意点については，北海道医師会の北海道医報１１６０号（平成２７年５月１日発行）の「保険診療の基礎の基礎」が分かりやすいです。

日本医師会プレスリリース・バックナンバーに掲載されている，日本医師会労災・自賠責委員会の平成２４年２月の答申・１８頁ないし２０頁（PDF２６頁ないし２８頁）には，以下の記載があります。

日本医師会プレスリリース・バックナンバーに掲載されている，日本医師会労災・自賠責委員会の平成２４年２月の答申の答申・２９頁（PDF３７頁）には，以下の記載があります。

１　労災保険の基準は，健康保険の診療報酬点数に準拠した点数部分と，労災保険独自の労災特掲料金からなります。

２(1)   健康保険の診療報酬点数に準拠した点数部分は，課税医療機関の場合，１点１２円であり，非課税医療機関の場合，１点１１．５円です。
(2)   薬剤等については健康保険と同様に１点１０円です。

３　平成２８年度及び平成２９年度の場合，労災特掲料金の例は以下のとおりです。
①　初診料：３７６０円
②　再診料：１３９０円
③　再診時療養指導管理料：９２０円
④　入院基本料：
入院の日から起算して２週間以内の期間：健康保険点数の１．３０倍
上記以降の期間：健康保険の点数の１．０１倍
⑤　四肢（鎖骨，肩甲骨及び股関節を含む。）の傷病に係る処置等の加算：
   原則として健康保険点数の１．５倍として算定できますし，手（手関節以下）及び手の指については，健康保険点数の２．０倍として算定できることがあります。

４(1)　労災保険の基準は，労災保険診療費算定基準（昭和５１年１月１３日付の労働省労働基準局長通達）で決まっています（厚生労働省HPの「労災診療費の改定について（平成２８年度）」参照）。
(2)　労災保険診療費算定基準は原則として，健康保険の診療報酬点数に準拠していますから，偶数年に実施される診療報酬改定による影響を受けることとなります。

５　公益財団法人労災保険情報センター（略称は「RIC」）は，労災診療援護事業，労災診療補償保険事業等の，労災保険指定医療機関のための事業を行っています（「RICの紹介」参照）。

６(1)ア　昭和２２年に労災保険法が制定されて以来，労災診療費は各地における慣行料金によって請求・支払が行われていました。
   昭和３６年１１月１１日，当時の労働省労働基準局の大野雄二郎労災補償部長と武見太郎日本医師会長の申し合わせにより，「労災診療の適正な発展のためには、労災診療の健保診療に対する特殊性を科学的に明らかにし、その成果に立脚、即応して診療費を決める必要性があるがそれまでの暫定措置として、健保点数に準拠する」とされました（北海道医師会HPの「労災・自賠責保険の動き」参照）。
イ　昭和３６年１１月１日付の申し合せを掲載しています。
(2)   しかし，その後も健康保険準拠の基本的な考え方は変わることなく，大幅な見直しがないまま現在に至っています。

０　本記事ブロックの記載は，日本医師会労災・自賠責委員会の平成２８年２月付の答申，及び損害保険料率算出機構HPの「自賠責保険　制度の推移」等を参照しています。

１　大正３年３月，東京海上保険株式会社（現在の東京海上日動火災保険株式会社）が自動車保険の販売を開始しました（東京海上日動HPの「旧東京海上の沿革」参照）。

２(1)   自動車の急激な普及に伴う交通事故の増加を受け，交通事故被害者の救済のため，昭和３０年７月２９日，自動車損害賠償保障法が公布されました。
(2)   昭和３０年１２月１日，自賠責保険の引受が開始し，昭和３１年２月１日，自賠責保険の締結強制が実施されました。
(3)　昭和４８年８月１日から強制保険と任意保険を一括し，任意保険会社が医療機関に医療費を支払うという一括払い制度が開始しました。

３(1)　自賠責保険は自由診療でありますところ，損害保険会社に対する診療費請求額が高額となりすぎたため，自賠責保険審議会は，昭和５９年１２月，自動車保険の収支改善等に関する答申が行われました。その中で一部の医療機関の医療費請求額が過大である事実を指摘され、適正化を求めて日本医師会・自動車保険料率算定会（現：損害保険料率算出機構）・日本損害保険協会の三者協議による、自動車保険診療費算定基準の早期設定の必要性が意見具申されました。
   これを受けて昭和６０年から自賠責診療費算定基準（新基準）の設定に向けた三者協議会（医療協議会）が開始されることとなりました。
(2)   平成元年６月２８日，日本医師会，日本損害保険協会及び自動車保険料率算定会（現在の損害保険料率算出機構）の三者協議の結果，自賠責保険診療費算定基準（いわゆる「新基準」）が制定されました。
  また，日本医師会長は，全国都道府県医師会長宛に，同日，「自賠責保険の診療費算定基準の設定について」という通知を出しましたところ，その趣旨は以下のとおりです。
①　自動車保険の診療費については、現行労災保険診療費算定基準に準じ、薬剤など「モノ」についてはその単価を１２円とし、その他の技術料については、これに２０％を加算した額を上限とする。
②　ただし、これは個々の医療機関が現に請求し、支払を受けている診療費の基準を引き上げる趣旨のものではない。

４(1)　平成２年６月１日，栃木県の実施を皮切りに，新基準に賛同する地域から順次実施され，平成８年３月１日には３３道府県の地区医師会が実施に至りました（大阪府の場合，平成５年１０月１日）ものの，その後実施を予定する地域がなかったため，日本医師会では新基準普及推進の立場からその問題点を探り，解決を図るために，平成８・９年度日本医師会労災・自賠責委員会に対して諮問し，検討の結果、答申されました。
  しかし，その効果もなく，平成１０年６月，再度，日本医師会長から，新基準策定から１０年が経過したことを踏まえ，さらなる新基準の推進のために「自賠責保険診療費算定基準（新基準）の見直し」について諮問があり，新基準の問題点の改善等を含めた見直しと，今後のあり方について鋭意検討を重ね，その結果が平成１１年１２月に答申されました（北海道医師会HPの「労災・自賠責保険の動き」参照）。
   その作業と相まって，平成１１年度に４地区（東京都，茨城県，香川県及び三重県）が実施したのを契機に，平成１２年度には２地区（千葉県及び静岡県），平成１３年度には５地区（愛媛県，神奈川県，群馬県，埼玉県及び沖縄県），平成１５年４月１日には１地区（京都府），平成２３年１０月１日には１地区（岡山県）が実施しました（平成２６年１月の「自賠責保険診療報酬基準案について」参照）。
(2)　 平成２７年１１月，自賠責保険診療費算定基準について最後まで合意していなかった山梨県が合意した結果，すべての都道府県において自賠責保険診療費算定基準が実施されるに至りました（金融庁HPの「第１３５回自動車損害賠償責任保険審議会議事録」（平成２８年１月２１日開催分）参照）。

５　 日本医師会労災・自賠責委員会の平成２８年２月付の答申２７頁には，「新基準の医療機関単位の採用率については、全国平均で６割を超えているとの報告もあるが、都道府県により大きな差異があるのが現実である。」と書いてあります。

１   純粋な自由診療の診療費算定基準が適用される場合，健康保険の算定方法によって点数を計算し，１点の単価を医療機関が独自に決めて計算します。

２   この場合，１点の単価を２０円としている医療機関が多いです。